Болезнь почек при беременности

Болезнь почек при беременности

Содержание

Как понять, что болят именно почки?

Во время беременности женщин часто беспокоят боли в пояснице. Обычно их появление связывают с постоянным напряжением мышц спины и перегрузкой позвоночника, ведь плод постепенно растет, живот увеличивается, организму приходится прилагать усилия для нормализации центра тяжести. Но болеть в области поясницы могут не только мышцы, но и почки.

Лечатся эти проблемы по-разному и докторами различных специальностей. Поэтому будущая мама должна уметь распознать причину болей и обратиться к соответствующему специалисту.

Больные почки обычно провоцируют массу специфических жалоб. Женщину беспокоят неприятные ощущения при выделении мочи (жжение, иногда боль). Появляются частые позывы на мочеиспускание. Возникают головные боли и головокружение, показатели артериального давления повышаются. Появляются отеки, снижается эмоциональный фон.

При возникновении этих неприятных симптомов будущая мама должна обратиться к гинекологу незамедлительно. После осмотра и проведения лабораторного обследования он назначит консультацию уролога, если ухудшение самочувствия пациентки связано с мочевыводящей системой.

Заболевания почек у беременных

Во время беременности доктора чаще всего диагностируют следующие заболевания почечной системы:

  • Пиелонефрит — воспалительное заболевание почечных лоханок. Чаще развивается во второй половине срока на фоне новых гормональных сдвигов и возросшей нагрузки на почки. При этой патологии почечные лоханки расширяются, их тонус понижается, что приводит к застою мочи и развитию воспаления. Нарушается самочувствие, наблюдается задержка мочи.
  • Гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков и почечной ткани. Часто является осложнением простудного заболевания. Общее состояние нарушается, характерны боли в спине, отеки и высокое давление.
  • Мочекаменная болезнь — патология, обусловленная изменениям обмена веществ в организме будущей матери, в том числе нарушением баланса кальция, фосфора, мочевой и щавелевой кислот. В результате затрудняется отток мочи, она становится концентрированной, происходит кристаллизация осадка. В лоханках и верхних отделах мочеточников образуются камни. При их прохождении по мочеточникам возникает почечная колика, в моче может появляться кровь.

Симптомы

Если при беременности болят почки, это сопровождается следующими отклонениями:

  • проблемы с мочеиспусканием;
  • повышенное артериальное давление;
  • отеки лица, нижних конечностей;
  • боли в спине, боках и нижней части живота ноющего или спазматического характера, не зависящие от движений и не проходящие после отдыха.

При пиелонефрите боли ноющие, постоянные. Мочекаменная болезнь характеризуется приступообразными выраженными болями, иногда настолько интенсивными, что женщине требуется неотложная помощь. После затихания болей в моче обнаруживают мелкие камешки.

При воспалительных заболеваниях характерно нарушение общего состояния — повышение температуры, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, раздражительность, плохой сон. Прикосновения к пояснице болезненны. При гломерулонефрите может нарушаться зрение, позже развивается ангиопатия сосудов сетчатки. Моча мутная, иногда с примесью крови, возможно наличие мелких конкрементов.

Нередко при воспалении болит правая почка. Она расположена чуть ниже, чем левая, поэтому застой мочи в ней происходит быстрее. Иногда боли отдают в подреберье, область паха, напоминая приступ холецистита или аппендицита.

Боли слева чаще развиваются при мочекаменной болезни. Болит левая почка при беременности также по причине воспалительных процессов. Но иногда болезненные ощущения в левом боку могут быть обусловлены заболеванием кишечника, обострением панкреатита, пищевым отравлением.

Лечение

Что делать если болят почки при беременности? Нужно лечиться, поскольку запущенные заболевания почек могут привести к большим неприятностям, таким как:

  • прерывание беременности на раннем сроке;
  • преждевременные роды;
  • внутриутробное инфицирование ребенка;
  • гипотрофия плода.

Главная задача — помочь женщине и не навредить малышу. Поэтому терапия во время беременности назначается специалистом индивидуально в каждом случае, после обследования пациентки и уточнения диагноза.

Как правило, лечение комплексное, включающее в себя и методы народной медицины. Широко применяется фитотерапия. Правильно подобранная комбинация трав действует мягко, не нанося вреда, но значительно облегчая состояние.

Почечный сбор оказывает мочегонное и противомикробное действие, снимает боли и спазмы мочевого пузыря, мочеточников. В аптеках можно приобрести урологические сборы или приготовить их самостоятельно по рекомендациям врача.

Женщине нужно нормализовать диету, пить больше жидкости, в том числе отвары с клюквой, брусникой. Они обладают мочегонным действием, способствуют растворению камней и выведению болезнетворных бактерий.

При остром воспалительном заболевании почек с нарушением общего состояния иногда встает вопрос об антибиотикотерапии. Решение о ее необходимости принимает только врач. Крайне нежелательно использовать противомикробные средства в первые три месяца вынашивания плода.

Профилактика

Во время беременности вследствие повышения нагрузки на мочевыделительную систему часто обостряются хронические заболевания почек, хотя возможен и дебют заболевания.

Чтобы этого не произошло, нужно выполнять простые рекомендации:

  • правильно питаться (исключить жареную, острую, кислую и жирную еду);
  • соблюдать режим, обеспечив достаточный сон;
  • пить 2 литра воды в день;
  • не терпеть, вовремя посещать туалет, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
  • содержать тело в чистоте, воздерживаться от принятия ванн, мыться только под душем;
  • отказаться от стягивающей одежды из синтетических тканей;
  • заниматься гимнастикой, чтобы исключить застойные явления в малом тазу;
  • лечить заболевания мочеполовой системы до наступления беременности.

Беременность накладывает на будущую маму большую ответственность, ведь ее малыш должен родиться здоровым. Поэтому нужно быть внимательной к своему организму и уметь вовремя распознать опасные симптомы, чтобы своевременно пройти диагностику и получить адекватную терапию. Это восстановит здоровье женщины и поможет ей стать счастливой матерью.

Ольга Щепина, врач,
специально для Mama66.ru

Почки при беременности

Беременность — это замечательное состояние, для многих долгожданное, но в этом состоянии организм женщины работает на двоих и за двоих. Чтобы обеспечить оптимальный обмен веществ, кровоток и питание в плодово — плацентарном комплексе, многие системы работают в усиленном режиме. Сегодня мы поговорим о том, что испытывают здоровые почки во время беременности и о том, какие особенности имеет беременность на фоне некоторых заболеваний почек.

Почки в норме выполняют функцию фильтрации крови и образования мочи. Во время беременности нагрузка на почки возрастает в 1.5-2 раза, так как возрастает объем циркулирующей плазмы. Крови по объему становится больше, соответственно фильтровать приходится больший объем.

Объем почечной ткани возрастает примерно на 30%, увеличивается в размерах почечная лоханка, что иногда при проведении УЗИ ошибочно принимают за признак патологии. Увеличение толщины почечных слоев, увеличение емкости чашечно-лоханочной системы — это нормально, особенно ближе к третьему триместру, когда возрастает активность кровотока в плацентарном комплексе.

Изменения состояния и функциональной активности мочеточников связано с воздействием прогестерона. «Гормон беременности» размягчает волокнистые структуры стенки мочеточника и расслабляет мышечные сфинктеры. В итоге мочеточники становятся более широкими, хуже регулируют процесс одностороннего движения мочи (в сторону мочевого пузыря и уретры). У 80% беременных развивается гидроуретер (то есть расширение мочеточника), в подавляющем числе случаев справа. Это связано с особенностями и различиями кровоснабжения правой и левой почек, а также давлением беременной матки.

Емкость почечной лоханки может увеличиваться до 200 мл, по сравнению с 10-15 мл в обычном состоянии это очень значимое расширение. В лоханках моча может застаиваться, и создаются условия для развития инфекции.

В сочетании с физиологическим снижением иммунитета у беременной значительно повышается риск развития воспалительных заболеваний почек. Это может быть как обострение хронического пиелонефрита (до 20 недель), который существовал до беременности, так и развитие гестационного пиелонефрита (развивается после 20 недель), то есть связанного непосредственно с данной беременностью.

Мочевой пузырь при беременности также претерпевает влияние прогестерона. С одной стороны его стенки временно снижают свою эластичность из-за действия прогестерона, поэтому емкость пузыря увеличивается, а с другой, мочевой пузырь испытывает давление растущей матки. И чем больше срок беременности, тем сильнее сдавливается мочевой пузырь маткой, его емкость становится меньше. Малая емкость пузыря ведет к частому мочеиспусканию. Но беременным частые походы в туалет идут только на пользу. При долгом отсутствии возможности помочиться может возникать обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, а оттуда обратно в почечные лоханки. Это называется рефлюксом и является характерным осложнением для беременных со стороны почек.

Рефлюкс опасен инфицированием и развитием или обострением пиелонефрита.

Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит — это хроническое рецидивирующее инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает чашечно-лоханочную систему почек и вызывается рядом возбудителей (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей и другие). Если симптомы пиелонефрита проявляются до 20 недель, то такое состояние принято классифицировать, как проявление хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности. Даже если ранее женщина по данному поводу не лечилась и не наблюдалась. Некоторые возбудители склонны к затяжному, скрытому течению инфекционного процесса. Поэтому до наступления беременности и усиления нагрузки на почки пациентка может не знать о наличии хронического пиелонефрита.

Признаки пиелонефрита, проявившиеся впервые после 20 недель расцениваются как симптомы гестационного пиелонефрита, то есть спровоцированного данной беременностью.

Клинические признаки в виде учащение мочеиспускания, тянущих болей в пояснице, лихорадки и симптомов общей интоксикации требуют уточнения диагноза и проведения дообследования.

Минимальный объем исследования: ОАК, ОАМ и УЗИ почек. В зависимости от обеспечения местности узкими специалистами далее пациентку осматривает терапевт, уролог и нефролог, решается вопрос о тактике лечения и необходимости применения хирургических методов.

Лечение пиелонефрита при беременности

В лечении практически любого заболевания при беременности узкий специалист сталкивается с тем, что множество препаратов противопоказаны в этот период, но сейчас разработаны официальные протоколы, которые регламентируют применение тех или иных препаратов.

I. Антибактериальная терапия.
1. Амоксициллин либо комбинированные препараты амоксициллина с клавулоновой кислотой (амоксиклав/, аугментин).
2. Цефтриаксон применяется внутримышечно.
3. Фосфомицин (монурал) выпускается в порошках, применяется однократно внутрь. Повторный прием регламентирует ваш врач.

Антибиотикотерапия назначается только врачом. Дозы, длительность применения, выбор препарата и способ введения избираются врачом в зависимости от тяжести клинических и лабораторных изменений, срока беременности, состояния плода, индивидуальной переносимости. Также учитывается первое это проявление болезни или рецидив.

II. Растительные препараты. Применяются также растительные препараты, которые в сфере лечения заболеваний почек (особенно у беременных, в силу ограниченного спектра разрешенных антибиотиков) применяются наравне с антибактериальными препаратами.
— Канефрон по 2 драже 3 раза в сутки.
— Бруснивер по 1 фильтр-пакету 3-4 раза в день длительно.
— Журавит (препарат из ягод клюквы, которая по антисептическим свойствам сравнима с антибиотиками) применяется в первые три дня заболевания по 1 капсуле 3 раза в день, затем по 1 капсуле 1 раз в день длительно.

Длительность применения растительных препаратов определяет ваш врач, наблюдая в динамике за вашим самочувствием и изменениями в анализах мочи и крови.

Последствия для матери:

1. Ухудшение тяжести течение пиелонефрита. Если до беременности пиелонефрит был скрытым (латентным) и пациентка о нем не знала, либо обострения были редкими, то во время беременности (учитывая все предрасполагающие факторы) обострение пиелонефрита проявляется яркой клиникой, длится дольше и труднее поддается лечению, склонно к рецидивированию.

2. Риск распространения инфекции. Наличие любого хронического очага инфекции в организме беременной — это риск акушерского сепсиса. Пиелонефрит в этом плане — не исключение, более того, флора мочевых путей весьма активна и при распространении инфекции прогноз очень неблагоприятный.

3. Развитие преэклампсии. При уже имеющейся почечной патологии развитие преэклампсии (повышение артериального давления+отеки+белок в моче) происходит раньше и быстрее, поэтому профилактику данного состояния нужно проводить с ранних сроков.

4. Анемия у матери. Анемия практически всегда развивается у беременных, это многофакторное состояние. Но наличие хронического пиелонефрита повышает риск развития анемии средней тяжести и тяжелой.

5. Преждевременная отслойка плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)- это состояние грозной и не всегда предсказуемое. Хронический пиелонефрит повышает риск ПОНРП за счет наличие хронического инфекционного обострения, усиления отечного синдрома, развития артериальной гипертензии.

6. Аномалии родовой деятельности. Как и любой хронический инфекционный процесс, хронический пиелонефрит истощает организм матери, в этом случае повышается риск развития слабости родовой деятельности (первичной или вторичной).

7. Повышен риск послеродовых кровотечений. Причина та же, что и в предыдущем пункте. Недостаточное сокращение матки после родов приводит к развитию послеродового гипотонического кровотечения.

Последствия для плода:

1. Развитие хронической плацентарной недостаточности. Хроническое воспаление, практически любой локализации, может приводить к нарушениям в маточно — плацентарном кровотоке и приводить к формированию хронической плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты. На фоне хронической плацентарной недостаточности происходит недостаточное снабжение плода кислородом и питательными веществами. Вследствие этого дети, как правило, рождаются маловесными, с задержкой внутриутробного развития.

2. Внутриутробное инфицирование плода. Хронический инфекционный процесс, особенно при частых рецидивах воспаления, грозит распространением инфекции на плод.

3. Самопроизвольное прерывание беременности.

4. Преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Гломерулонефрит и беременность

Гломерулонефрит – это заболевание почек, которое имеет иммуновоспалительный характер и поражает преимущественно клубочки почек, то есть те структуры почки, которые отвечают за непосредственную фильтрацию плазмы и образование мочи. Острый гломерулонефрит во время беременности – это редкость, но тем не менее встречается.

Донашивание беременности при установлении диагноза острого гломерулонефрита противопоказано.

Острый гломерулонефрит предполагает лечение глюкокортикоидными гормонами (что при беременности может быть допустимо, все зависит от дозы) и цитостатиками (препараты, влияющие на размножение клеток, которые абсолютно противопоказаны при беременности, так как вызывают уродства и гибель плода). А без лечения быстро разовьется острая почечная недостаточность и уремическая кома, прогноз для жизни в этом случае неблагоприятный, а при относительно благоприятном исходе (реанимационные мероприятия, выход из острой почечной недостаточности) в подавляющем числе случаев формируется хроническая почечная недостаточность, иногда с потребностью в диализе.

После перенесенного острого гломерулонефрита беременность рекомендована не ранее, чем через 3 – 5 лет.

Хронический гломерулонефрит может быть как следствием острого гломерлонефрита, так и развиваться первично в хронической форме. Встречается значительно чаще, чем острый.

Беременность на фоне хронического гломерулонефрита не такая уж редкость, примерно 0.2% от общего числа. В разделе «Противопоказания к вынашиванию беременности» мы перечислили особые ситуации, которые являются показанием к прерыванию беременности, но большинство беременных с данным заболеванием являются компенсированными. При неадекватной работе почек в крови накапливаются азотистые основания, их избыток влияет на функции многих систем (пищеварение, мозговая деятельность и другие), в том числе нарушает и подавляет овуляцию. Поэтому женщины с нелеченной почечной патологией, которая уже сопровождается почечной недостаточностью, как правило, просто не могут забеременеть.

При осмотре пациентки с гломерулонефритом, которая планирует беременность или пришла становиться на учет необходимо определить группу риска.

1 степень риска (минимальная), осложнения в этой группе составляют до 20%. Сюда относятся пациентки с хроническим латентным и очаговым гломерулонефритом.
2 степени риска (выраженная), частота перинатальных осложнений, вплоть до гибели матери и плода составляет от 20 до 50%. Сюда относятся пациентки с нефротической формой хронического гломерулонефрита.
3 степень риска (максимальная), частота осложнений более 50%, высокая перинатальная и материнская смертность. Сюда относятся беременные с гипертонической и смешанной формой хронического гломерулонефрита, наличием азотемии, обострением хронического гломерулонефрита в данный момент и пациентки с острым гломерулонефритом.

Лечение гломерулонефрита во время беременности

Как таковое, лечение хронического гломерулонефрита во время беременности не начинают. Основными принципами ведения таких пациенток на амбулаторном этапе является регулярная расширенная диагностика. Таким беременным необходимо оценивать общий анализ мочи каждую явку, выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам и УЗИ почек, смотреть показатели биохимического анализа крови (креатинин, мочевина) в динамике, при возможности пациентка должна быть консультирована врачом – нефрологом.

В качестве профилактики инфекции мочеполовых путей могут применяться растительные препараты, которые перечислены в разделе о лечении пиелонефрита при беременности.

Необходимы контроль и коррекция цифр артериального давления. Для этого необходимо измерять АД при каждой явке и обучить пациентку самостоятельному контролю (минимум 1 раз в день). Для лечения используются все те же препараты, что и для лечения гестационной артериальной гипертензии (см. статью «Головная боль при беременности»).

Коррекция анемии проводится препаратами железа в обычных дозировках (см. статью «Анемии у беременных»).

Для коррекции маточно – плацентарного кровотока и профилактики плацентарной недостаточности используется курантил в дозировках от 25 до 150 мг в сутки. Дозы, кратность приема и длительность лечения определяет лечащий врач.

Если пациентка на постоянной основе получает препараты глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, метипред), то полной отмены их во время беременности не требуется, возможна коррекция дозы препарата. Для решения вопроса о коррекции дозы или замене препарата пациента осматривается совместно акушером-гинекологом и нефрологом (терапевтом).

1. Прогрессирование основного заболевания,
2. самопроизвольное прерывание беременности,
3. преждевременные роды,
4. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
5. развитие анемии средней и тяжелой степени.

Состояния, перечисленные в пунктах 2 – 4 могут быть обусловлены нарастанием генерализованных отеков, резкими колебаниями цифр артериального давления и нарастанием почечной недостаточности.

1. также, как и при хроническом пиелонефрите, характерно развитие плацентарной недостаточности со всеми вытекающими последствиями,
2. антенатальная гибель плода,
3. токсическое действие препаратов на плод.

Мочекаменная болезнь и беременность

Мочекаменная болезнь — это заболевание почек, которое характеризуется образованием камней различной величины и разного состава (уратные, фосфатные или оксалатные камни).

В зависимости от размера камни вызывают разные последствия. Крупные не могут продвигаться в мочеточник и поэтому поддерживают воспалительный процесс в почечной лоханке. а мелкие камни могут начать движение по мочеточникам и вызвать специфический болевой синдром, который называется почечной коликой. Оба этих состояния неблагоприятны для беременной женщины.

Последствия воспалительного процесса схожи в последствиями хронического пиелонефрита.

Почечная колика — это экстренный случай, в этом случае необходима консультация уролога. если колика не купирована в поликлинике или приемном покое, то показана госпитализация в урологическое отделение. У беременных почечная колика, как правило случается справа, это связано с типичным расположением матки.

Последствия для матери и плода:

1. Гипертонус матки. Боль, которую испытывает беременная при почечной колике, иногда можно сравнить со схватками (интенсивность болей зависит от размеров камня). Болевой синдром может провоцировать повышение тонуса матки, создавать угрозу прерывания и преждевременных родов.

2. Резкие колебания артериального давления. Камень нарушает уродинамику, моча выводится неправильно, стимулируются структуры почек, которые вырабатывают особые веществ, влияющие на сосудистый тонус (ренин, ангиотензин), это часто приводит к скачкам артериального давления. Резкий подъем АД может повлечь самые разные последствия: гипертонический криз, обморок, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и другие.
Поэтому боли нельзя терпеть, необходимо сразу обращаться к специалистам.

Лечение:

1. Позиционная терапия. Коленно-локтевое положение поможет немного улучшить отток от почек и облегчить состояние

2. Спазмолитики. Но-шпа или папаверин 2.0 мл внутримышечно однократно, либо принять самостоятельно в таблетках. Дома можно принять не больше 2-х таблеток спазмолитика, при этом необходимо контролировать артериальное давление, есть риск снижения АД и коллпаса. если боли не купированы в течение получаса, то следует вызвать бригаду СМП.
Баралгин 5мл внутримышечно вводится только врачом (врач «Скорой помощи» или в стационаре), его применение разрешено только во II триместре.

3. Гемостатическая терапия. Если камни повреждают внутреннюю стенку мочеточника, то в моче появляется кровь. в этом случае показано применение кровоостанавливающих препаратов. Транексам, дицинон, аминокапроновая кислота — это препараты выбора, они используются наиболее часто. Способ введения (внутривенно, внутримышечно или в таблетках) и возможность применения у данной женщины определяет только врач.

Самостоятельно назначать себе эти препараты нельзя. Есть риск чрезмерно повысить свертываемость крови и ухудшить кровоток в почках и плаценте.

4. Хирургическое лечение. При выраженном застое мочи в почечной лоханке производится наложение чрезкожной нефростомы. Это тонкая трубочка, которая вводится в почечную лоханку, через нее оттекает моча. Ухаживать за нефростомой нужно ежедневно, следить за цветом мочи и температурой тела. нефростома может накладываться на несколько дней или длительно, до родов.

Самостоятельные роды при нефростоме предпочтительны, это снижает риск распространения инфекции.

Беременность с пересаженной (трансплантированной почкой)

Наука в медицине шагнула настолько вперед, что женщины, получившие шанс новой жизни с момента трансплантации донорской почки, теперь еще и имеют возможность стать матерью.

Критерии допустимости беременности у пациенток с трансплантированной почкой:

— не менее 1 года после пересадки,
— стабильная функция почек с уровнем креатинина менее 200 мкмоль/л,
— отсутствие в анамнезе случает отторжения трансплантата в течение 3 – 5 лет,
— компенсированная аретриальная гипертензия (АД не выше 140/90 мм.рт.ст. на фоне приема препаратов),
— УЗ почек без признаков воспалительной патологии,
— суточная экскреция белка не более 0.5 грамма в сутки,
— дозировки препаратов. Должно быть компенсированное состояние пациентки при дозировках преднизолона до 15 мг в сутки, азатиоприна до 2 мг/кг/сутки, циклоспорина до 4 мг/кг/сутки.

Особенности беременности после трансплантации почки

— Беременность должна протекать под наблюдением акушера – гинеколога и нефролога. Желательно, чтобы врач – нефролог был обучен специальности по иммуносупрессивной терапии.

При подозрении на реакцию отторжения транстплантата показана консультация трансплантолога и уролога. Реакция отторжения – это самое грозное осложнение беременности для матери.

— Смена принимаемых препаратов на препараты, совметимые с беременностью за 3 месяца до предполагаемого зачатия. Сюда относятся препараты иммуносупрессии (азатиоприн, циклоспорин, такролимус, майфортик и другие), глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред) и антигипертензивные препараты

Возможные последствия для плода: преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность с рождением маловесных детей, токсическое действие препаратов.

Противопоказания к вынашиванию беременности (здесь перечислены показания, касающиеся любой почечной патологии):

1. Состояния развившиеся при единственной почке (врожденной или после нефрэктомии). Сама по себе единственная почка не является показанием к прерыванию беременности, если почка здорова.
— Пиелонефрит единственной почки. При развитии пиелонефрита прогноз для жизни матери становится угрожающим и в этом случае рассматривается вопрос о прерывании беременности.
— Туберкулез единственной почки.
— Гидронефроз единственной почки. Гидронефроз — это расширение чашечно — лоханочной системы, затруднение вывода мочи, и последующая атрофия почечной ткани.
— Единственная почка при присоединившейся артериальной гипертензии.
— Единственная почка с развитием азотемии. Азотемия — это накопление в крови веществ, которые должны выводиться почками, выше опреденного уровня. Они определяются при взятии биохимического анализа крови (креатинин, мочевина).

2. Почечная недостаточность любой этиологии. К моменту зачатия креатинин должен быть не более 200 мкмоль/л (при норме 55 — 97 мкмоль/л). Нарастание почечной недостаточности на любом сроке беременности рассматривается, как показание к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению.

3. Острый гломерулонефрит.

4. Хронический гломерулонефрит.
— Хронический гломерулонефрит с формированием нефротического синдрома (выведение с мочой больших количеств белка).
— Хронический гломерулонефрит с формированием артериальной гипертензии, которая не поддается медикаментозной терапии. Адекватность антигипертензивной терапии оценивается консилиумом врачей с участием клинического фармаколога.
— Хронический гломерулонефрит с формированием почечной недостаточности и повышением уровня креатинина выше 200 мкмоль/л.

Многие заболевания матери при должном внимании и правильном подходе позволяют выносить и родить малыша. Выполняйте рекомендации лечащего врача, задавайте интересующие вопросы и не занимайтесь самолечением. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

При вынашивании ребенка повышенную нагрузку испытывает весь организм, но большая ее часть лежит на почках. А от этих органов зависит многое, поэтому беременность и заболевания почек – всегда тяжелое сочетание. В зависимости от степени недуга вынашивание младенца может быть сопряжено с различными осложнениями. Это касается и состояния женщины, и развития плода. Поэтому любая болезнь почек во время беременности требует самого пристального внимания со стороны гинеколога и нефролога.

Наиболее распространенные заболевания

У женщин во время вынашивания малыша снижается иммунитет, что создает предпосылки для развития различных воспалений, вызванных бактериями, вирусами, грибками или простейшими. На фоне гормональных изменений меняется метаболизм — в первую очередь это влияет на водно-солевой обмен. Из-за этих факторов практически во всех случаях обостряется хроническая форма болезни почек или появляется острая. К самым распространенным отклонениям относят пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменную болезнь, бессимптомную бактериурию.

Развитие и симптоматика пиелонефрита

Пиелонефритом называют патологию, при которой инфекция поражает почечные лоханки. Чаще всего причиной воспаления выступают микроорганизмы, проникающие в почку восходящим путем, с наружных половых органов, уретры или из мочевого пузыря. Реже путь заражения гематогенный – бактерии достигают лоханок с током крови из отдаленного очага инфекции.

Для острого пиелонефрита характерны такие симптомы, как значительное повышение температуры со слабостью, ознобом и потливостью, головной болью, тошнотой. Больную беспокоит жажда, аппетит снижен, возникают нарушения сна. Мочеиспускание учащается, становится болезненным, есть ощущение тяжести в пояснице, выраженная боль. Слизистые оболочки сухие, развиваются отеки век. Во многих случаях болезнь сопровождает цистит – воспаление мочевого пузыря. О лечении пиелонефрита беременных .

Хроническая форма не имеет такой выраженной симптоматики, но при вынашивании ребенка всегда развиваются обострения, протекающие вышеописанным образом.

Опасность этого заболевания почек при беременности в том, что существует значительный риск ее прерывания, развития угрожающих жизни осложнений.

Причины и проявления гломерулонефрита

Эта болезнь имеет иммунно-воспалительный характер, при ней поражаются почечные клубочки, канальцы. Патология появляется преимущественно после острой инфекции, чаще всего – ангины. В ответ на проникновение в организм возбудителя иммунная система вырабатывает антитела к бактериям, но комплексы антиген-антитело взаимодействуют с биологически активными веществам, образуя осадок на почечных капиллярах, вызывая васкулит, ухудшая кровообращение, изменяя процесс выработки первичной мочи. В результате возникает задержка воды, нарушается водно-солевой обмен, в тяжелых случаях это приводит к почечной недостаточности.

Симптомы гломерулонефрита появляются резко. Недуг начинается с повышения температуры, сопровождающегося всеми признаками интоксикации. Кожа больной бледная, веки отечные, значительно уменьшается диурез. Позже количество мочи увеличивается, но с потерей плотности и появлением крови.

Отеки лица – один из ведущих симптомов. Они больше всего выражены утром, к вечеру спадают. С развитием болезни отеки распространяются на все тело, вплоть до появления асцита и анасарки. Возникает жажда, сухость во рту. Симптомы сопровождаются болью и тяжестью в пояснице, поносом, рвотой.

У большей части пациенток развивается острая гипертензия в тяжелой форме, почти во всех случаях поражается сердечно-сосудистая система.

Мочекаменная болезнь

Процесс образования конкрементов в полости почек называют мочекаменной болезнью или уролитиазом. Заболевание протекает на начальных стадиях бессимптомно. Проявления появляются при возникновении воспаления из-за проникновения инфекции или после движения камня, закупорки им протоков, повреждения стенки мочеточника.

Основные симптомы этой патологии – боль, кровь в моче, нарушение мочеиспускания вплоть до его отсутствия. Почки болят по-разному, это зависит от размеров, локализации конкремента, выраженности воспалительного процесса. Диапазон ощущений: от тупой, ноющей до острой и сильной боли (почечной колики).

Эта болезнь почек при беременности требует постоянного контроля, так как возникновение колики или закупорка мочевых путей, воспалительный процесс могут привести к серьезным осложнениям: интоксикации и даже прерыванию беременности.

Бессимптомная бактериурия

В среднем ее выявляют у 6% беременных, но нельзя сказать, что патология развивается после зачатия. Наоборот, бактерии в моче присутствуют и до оплодотворения, но так как течение болезни бессимптомное, выявляют их только после постановки женщины на учет и сдачи анализов. Чаще всего при посеве выявляют Escherichia coli.

Причин патологии несколько:

  • интенсивная половая жизнь без использования презервативов;
  • низкий социально-экономический уровень;
  • снижение местного и общего иммунитета вследствие изменений в организме, приема некоторых препаратов;
  • нарушение стерильности при проведении диагностики и заборе биоматериала.

Бактериурия проявляет себя только при развитии воспалительного процесса. Во многих случаях диагностируется хроническая форма пиелонефрита.

Особенности лечения болезней почек при беременности

При заболеваниях почек и других органов мочевыделительной системы терапевтическая тактика складывается из нескольких пунктов:

  • устранение воспаления;
  • нормализация водно-солевого обмена;
  • нормализация показателей мочи, крови;
  • симптоматическая терапия;
  • профилактика осложнений.

Существует немало эффективных препаратов, с успехом использующихся в нефрологии. Но ведение беременной с заболеванием почек – другое дело, так как теперь нужно учитывать не только эффективность тех или иных лекарств, но и их воздействие на ребенка. Этот фактор существенно ограничивает возможности медиков.

Для устранения воспаления используются антибиотики. В первом триместре применяют пенициллины, преимущественно, амоксициллин. Во втором и третьем триместре используют цефалоспорины 2 и 3 поколения, макролиды. Остальные группы антибактериальных средств не рекомендуются из-за их токсического воздействия на плод. Но и после родов некоторые лекарства остаются под запретом из-за их нефротоксичности – речь идет об аминогликозидах.

Помимо антибактериальной терапии, беременным с болезнями почек назначается поддерживающая и симптоматическая: растительные препараты, витамины, вещества, способствующие укреплению иммунитета и нормализации метаболизма, артериального давления.

Все лекарства подбираются исходя из соотношения их пользы для женщины и возможного вреда плоду.

При лечении пациентка должна регулярно сдавать анализы мочи и крови, делать УЗИ почек – это позволит контролировать эффективность терапии. Ультразвуковое акушерское исследование визуализирует и развитие малыша.

Обязательно придерживаться диеты, соблюдать питьевой режим. Если позволяет состояние, рекомендуется ЛФК или специальная гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Преимущественно терапия проводится в условиях стационара, но все зависит от состояния пациентки и вероятности развития осложнений.

Осложнения почечных заболеваний

Из-за вышеописанных нарушений тяжело протекает гестоз – токсикоз второй половины беременности, который проявляется отеками, повышением АД. Гестоз в тяжелой форме угрожает самопроизвольным прерыванием беременности, отслойкой плаценты, задержкой внутриутробного развития малыша, его хронической гипоксией или гибелью.

При гломерулонефрите, мочекаменной болезни формируется почечная недостаточность – состояние, угрожающее жизни беременной и ребенка.

При пиелонефрите и бактериурии высока вероятность внутриутробного инфицирования плода. Поэтому чтобы довести беременность до нормальных родов, необходимо следить за своим здоровьем, своевременно проходить обследование, не пренебрегать рекомендациями врача, особенно если болят почки.

Необходимо регулярно контролировать показатели общего анализа мочи. Если болезнь диагностировали еще до зачатия, периодически проводится УЗИ органов мочевыделительной системы. Это же обследование назначается при планировании беременности.

После постановки диагноза пациентка должна строго соблюдать диету – исключено острое, жирное, соленое, рекомендуется употреблять большое количество воды. Необходимо избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекционные патологии, даже протекающие в легкой форме.

Пиелоэктазия при беременности

Пиелоэктазия при беременности – это расширение лоханки почки у женщины в период вынашивания ребенка. Будущая мама подвергается анатомическим и физиологическим изменениям, чтобы выносить развивающийся плод. Они начинаются после зачатия и влияют на каждую систему органов. Для большинства женщин эти проблемы разрешаются после беременности с минимальными остаточными явлениями.

Во время вынашивания ребёнка происходит расширение правой почечной лоханки, что связано с физиологическими причинами. Увеличивающаяся матка давит на внутренние органы и мочеточник. Это приводит к неполному выведению мочи и расширению лоханочной системы. Данный процесс является обратимым, при рождении ребенка структуры почки вновь приобретают свои обычные размеры. Наличие физиологического гидронефроза считается нормой. При беременности он возникает в правой почке в 90% случаев. Что касается левой, вероятность составляет до 67%. Редко передавливаются оба мочеточника.

Усиленный почечный кровоток приводит к увеличению размера почек на 1-1,5 см. Процесс достигает своего максимума к середине беременности. Прогестерон способствует расслаблению гладких мышц и уменьшает перистальтику в мочеточнике. Кроме этого, почечные системы умеренно расширяются из-за механического давления на мочеточник. Чаще при беременности наблюдается правосторонняя пиелоэктазия, что связано с анатомическими особенностями положения мочеточника, пересекающего подвздошные и яичниковые сосуды под углом перед входом в таз. Застой мочи в расширенной системе почек предрасполагает беременных женщин к бессимптомной бактериурии.

Особенности

Пиелокаликоэктазия не является самостоятельной болезнью. Возникает как следующий этап развития пиелоэктазии, характеризующейся увеличением только лоханок почек.

Чаще всего заболеванием поражаются обе почки одновременно, при этом патологический процесс осложняется расширением мочеточника. Гораздо реже патология определяется только с одной стороны.

Возможно развитие физиологической пиелокаликоэктазии, когда наблюдается краткосрочное увеличение просвета лоханок почек. Это бывает при частых попытках сдержать мочеиспускание, когда человек принимает диуретики, а также в случае употребления большого объема жидкости. Данное состояние расценивается как компенсаторная реакция организма на действие неблагоприятных факторов. При этом человек не нуждается в медикаментозной терапии, состояние постепенно нормализуется самостоятельно.

В медицине есть мнение о патологии обеих или одной почки, что это такое врожденное состояние, возникающее при неправильном формировании плода. Но у взрослых патология возможна и на фоне некоторых заболеваний мочеполовой системы, что провоцирует расширение полостей чашечно-лоханочного аппарата.

Другие причины:

  1. Мочекаменная болезнь. Из-за образования конкрементов в почках и их постепенного роста развивается нарушение оттока мочи. Она накапливается во внутренних структурах почек, обуславливая их расширение. Спровоцировать подобную проблему может и стриктура уретры.
  2. Гиперплазия простаты. В связи с разрастанием тканей предстательной железы возникает сужение уретры. Моча полностью не выходит из мочевого пузыря, а накапливается. Со временем возможно развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, из-за чего урина забрасывается обратно в почку.
  3. Обструкция мочеточника. Бывает при травме или продолжительном инфекционном процессе, сопровождающемся развитием осложнений.
  4. Часто встречается пиелокаликоэктазия левой или правой почки при беременности. Это обусловлено повышенным давлением матки на близлежащие ткани и органы. В результате формируются проблемы с нормальным функционированием мочевыделительной системы.
  5. Нейрогенная несостоятельность мочевого пузыря. Приводит к постоянному перенаполнению мочевого пузыря.

Этими причинами обусловлена приобретенная форма заболевания. Врожденная развивается во время закладки мочевыделительной системы.

Причины пиелокаликоэктазии почки

На начальных стадиях развития заболевания специфические симптомы отсутствуют. Это обусловлено мощными компенсаторными возможностями организма человека. Особенно если наблюдается расширения только правой или левой почки. Ведь другой орган на некоторое время берет на себя все функции.

При прогрессировании пиелокаликоэктазии резко увеличивается вероятность развития осложнений. Это присоединение бактериальной инфекции в результате рефлюкса урины, развитие пиелонефрита. Возникает застой мочи, нарушается ее выведение, вплоть до острой задержки. Повышается местное давление, что неблагоприятно сказывается на функционировании мочевыделительной системы.

Главные симптомы пиелокаликоэктазии:

  • появление затруднений во время мочеиспускания;
  • боли во время и после опорожнения;
  • неприятные ощущения и чувство тяжести в области левой или правой почки (на стороне поражения);
  • появление патологических примесей, изменение запаха и других показателей мочи.

Симптомы пиелокаликоэктазии почки

Чаще всего уретеропиелокаликоэктазия диагностируется случайно, во время обследования органов брюшной полости в связи с другими заболеваниями.

Главный метод диагностики — это ультразвуковое исследование почек. С его помощью можно установить степень расширения почечно-лоханочного аппарата, изменения в паренхиме органа, определить причины патологии.

Для уточнения диагноза может понадобиться проведение дополнительных методов диагностики:

  1. Экскреторная урография. Внутривенно пациенту вводят специальное контрастное вещество. Позволяет определить особенности функционирования почечного аппарата.
  2. Почечная ангиография. Необходима для определения патологий со стороны кровеносных сосудов, обеспечивающих питание почки.

Из лабораторных методов исследования показаны общий анализ мочи и биохимическое исследование крови.

При использовании современных методов диагностики установить врожденную патологию можно еще на этапе внутриутробного развития плода. При проведении плановых УЗ-обследований устанавливается наличие дефектов, степень их выраженности.

Симптомы и лечение зависят от течения заболевания. Чем раньше начать комплексное лечение, тем больше шансов не допустить осложнений.

Диагностика пиелокаликоэктазии почки

Чтобы предотвратить заболевания почек, нужно регулярно проходить медицинский осмотр, посещать врача, своевременно проходить лабораторные и инструментальные исследования.

Если у человека есть проблемы (пиелокаликоэктазия справа или слева и др.), необходимо принять меры, чтобы стабилизировать состояние и предотвратить возникновение осложнений.

В первую очередь необходимо следить за питанием. При заболеваниях выделительной системы следует избегать острых, жареных, соленых и других блюд, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку мочеточников и мочевого пузыря. Следует свести к минимуму количество соли при приготовлении еды. Надо следить за питьевым режимом — при проблемах с оттоком мочи надо ограничить употребление жидкости.

Избегать переохлаждения организма, не сидеть на холодных поверхностях. Если работа у человека сидячая и предполагает продолжительное нахождение в одном и том же положении, необходимо регулярно делать небольшую разминку, чтобы не допустить застоя мочи.

Профилактика пиелокаликоэктазии почки

Нельзя самостоятельно принимать медикаментозные средства. Прием любых препаратов следует обязательно согласовать с урологом или нефрологом.

7.3. Изменения функции мочевыводящих путей во время беременности

У беременных происходят специфические изменения функции почек, однако морфологическое изучение этих органов не выявляет каких-либо особенностей. При нормальной беременности исследование (в том числе электронно-микроскопическое) ткани почек, полученной путем прижизненной биопсии, никаких видимых изменений в паренхиме не обнаруживает. Некоторые исследователи обращают внимание лишь на расширение капилляров в клубочках, сочность клубочного эпителия. Размеры почек по данным ультразвукового исследования, составляют: длина от 7,5 до 14 см, ширина 5-6 см, толщина 3-5 см. Во время беременности длина почек увеличивается на 1,5-2 см, уменьшение их на эту величину в послеродовом периоде может быть ошибочно расценено как сморщивание почек.

Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей. Значительно расширяются почечные лоханки и мочеточники. Последние не только расширяются, но и удлиняются. Такой мочеточник как бы не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегибы чаще наблюдаются в месте перехода верхней трети мочеточника в среднюю. Помимо расширения, происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников, что также способствует их растяжению и удлинению. Friedberg (1980) обнаружил рентгенологически расширение мочеточников и почечных лоханок у 90% здоровых беременных. Эти изменения развиваются на IV месяце беременности и сохраняются в течение 12 недель после родов.

Объем лоханок увеличивается с 5-10 мл до 50 и даже 100 мл. В результате такой дилатации лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увеличивается в 2 раза. Расширение мочевыводящих путей больше выражено у первобеременных, особенно с правой стороны. Обнаруживаемое в положении женщины на спине расширение мочеточников исчезает, если больная принимает коленно-локтевое положение.

Тонкие стенки мочеточников во время беременности становятся резко гипертрофированными, и мочеточники превращаются в ригидные трубки. Развивается гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочек мочеточников, повышенная их васкуляризация, возникает отек. Сократительная деятельность мочеточников нарушается, перистальтические волны становятся редкими.

Дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей начинаются в 6-8 недель беременности, достигают максимума в 18-20 недель и заметно уменьшаются к 28 неделе. У некоторых беременных с 10-12 недель наблюдается опущение почек на 1,5-2 и даже 3 поясничных позвонка, нефроптоз больше выражен справа. Спустя 1,5-2 месяца после родов, почки возвращаются в первоначальное положение (В. А. Григорян, 1981).

Эти функциональные изменения, связанные с нарушением моторной деятельности мускулатуры чашечек, лоханок и мочеточников, способны вызвать болевые ощущения в области почек, привести к образованию пиелоэктазии, гидронефроза и предрасполагают к возникновению пиелонефрита, облегчая проникновение инфекции из мочевого пузыря вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Причиной расширения мочевыводящих путей может быть механическое сдавливание мочеточника беременной маткой или головой ребенка. Однако дилатация появляется еще в ранние сроки беременности (5-6 недель), когда матка невелика. Кроме того, расширение мочеточников и лоханок наблюдается и при поперечном положении плода, когда механическое сдавливание мочеточников головкой ребенка исключается. Расширение мочевыводящих путей отмечено при пузырном заносе. Таким образом, в первой половине беременности не механический, а гормональный фактор является причиной дилатации лоханок и мочеточников. В дальнейшем роль механического фактора становится несомненной. Расширение мочевыводящих путей исчезает постепенно после родов.

Во время беременности создаются условия патологических рефлюксов. Обычно моча, поступающая по мочеточнику в мочевой пузырь, не может двигаться ретроградно из пузыря в лоханку, так как мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря в косом направлении и при наполнении мочевого пузыря устье мочеточника сдавливается. В случае нарушения нервно-мышечного тонуса мочеточникового устья у беременных иногда может произойти забрасывание мочи из пузыря вверх по мочеточнику, что способствует развитию пиелонефрита.

В последние десятилетия убедительно доказано, что кровоснабжение почек существенно изменяется во время беременности. Особенностью почечного кровотока является увеличение его в первом триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Начальное увеличение почечного кровотока достигает 30-50% по сравнению с показаниями у небеременных, а к концу беременности он может быть ниже, чем у небеременных.

Причины резкого увеличения кровоснабжения почек в начале беременности окончательно не выяснены. Во всяком случае, это увеличение не зависит от изменения общей гемодинамики у беременных. Возрастание объема циркулирующей крови и сердечного выброса происходит постепенно и достигает максимума на VIII-IX месяце беременности, а не в первом триместре. В нормально функционирующих почках кровоток превышает потребности, необходимые для их питания, поэтому снижение почечного кровотока может рассматриваться как приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам получить дополнительное количество крови. Почечная фракция минутного объема крови, достигающая в первом триместре 25-27%, в дальнейшем уменьшается в связи с оттоком крови к матке и плаценте; кровоснабжение этих органов в течение беременности нарастает за счет уменьшения кровоснабжения почек.

В регуляции почечного кровотока важную роль играет симпатико-адреналовая система. Возможно, с увеличением продукции адреналина в конце беременности связано уменьшение почечного кровотока в этот период.

Снижение почечного кровотока может стать причиной активации юкстагломерулярного аппарата почек и гиперсекреции ренина – фермента, участвующего в становлении артериальной гипертензии. С одной стороны, при физиологической беременности уменьшение почечного кровотока не бывает столь значительным, а с другой – повышение концентрации ренина в плазме крови наблюдается закономерно уже в первой половине беременности, когда почечный кровоток существенно не изменяется. Повышение концентрации и активности ренина в плазме крови беременных связано не только с почечным, но и с плацентарным фактором, при этом большое значение имеет эстрогенная стимуляция. Интересно, что повышение уровня ренина и его производного – ангиотензина наблюдается в крови у небеременных, принимающих оральные контрацептивы, содержащие эстрогены. Активность системы ренин-ангиотензин во время беременности не сопровождается гипертензией в связи с повышенной способностью в этот период ферментов ангиотензиназ инактивировать ангиотензин.

Кровоснабжение почек тесно связано с их функцией. Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, увеличена в первом триместре на 30-50%, а затем постепенно снижается. Направленность изменений почечного кровотока и клубочковой фильтрации во время беременности одинакова, но строгого параллелизма в выраженности этих изменений не отмечается.

Замечено, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (мертворождения, выкидыши) увеличение клубочковой фильтрации почек и объема плазмы во время беременности мало выражено. Очевидно, между изменением основных физиологических функций организма беременной и развитием плода существует тесная связь. Уровень клубочковой фильтрации имеет для беременной женщины важное прогностическое значение. Снижение клубочковой фильтрации до 30-20 мл/мин при любом заболевании почек предвещает плохой прогноз.

Причинами начального увеличения и последующего снижения клубочковой фильтрации во время беременности являются, наряду с изменением почечного кровотока, расширение афферентных артериол клубочков или, наоборот, некоторое сужение эфферентных артериол клубочков почек в начале беременности, а также уровень фильтрационного давления. Величина фильтрационного давления представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в клубочковых капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением нефильтрующихся белков плазмы.

Фильтрационное давление постепенно повышается во время беременности. Это объясняется тем, что коллоидно-осмотическое давление из-за гидремии с 30 мм рт.ст., каким оно было до беременности, уменьшается к концу второго триместра до 16 мм рт. ст. В то же время, сопротивление кровотоку в сосудах почек постепенно увеличивается почти в 1,5 раза, хотя и не превышает максимальных для небеременных величин.

Гормональные сдвиги в организме беременной также играют большую роль в регуляции клубочковой фильтрации. Увеличение фильтрации в начале беременности может быть связано с высокой продукцией хориального гонадотропина, последующее снижение клубочковой фильтрации – со снижением титра этого гормона и с нарастанием количества 17-гидроксикортикостероидов плацентарного происхождения.

По мере уменьшения количества плазмы крови, протекающей через почки, возрастает ее часть, фильтрующая клубочками из сосудистого русла в провизорную мочу. Благодаря этому, клубочковая фильтрация в конце беременности значительно превышает уровень, при котором возможно возникновение недостаточности выделения азотистых шлаков.

Согласно нашим данным, канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без видимых изменений. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции солей и воды способствует задержке жидкости в организме, что наблюдается в конце беременности. Последнее обусловливает уменьшение диуреза и появление небольших отеков на ногах. Некоторые исследователи связывают задержку в организме натрия и воды при физиологической беременности не только с уменьшением клубочковой фильтрации, но и с увеличением канальцевой реабсорбции почек.

Водно-солевой обмен во время физиологически протекающей беременности существенно изменяется. Увеличивается общее содержание воды в организме за счет накопления внеклеточной жидкости в сосудах и интерстициальном пространстве. Количество жидкости в организме беременной женщины может возрасти на 7 л, причем вода, содержащая в организме плода, плаценте, амниотической жидкости, матке, молочных железах и крови матери, составляет только 5,8 л.

В организме матери натрий накапливается во внеклеточном пространстве равномерно в интерстиции и в сосудистом русле. Ткани становятся гидрофильными, а внутрисосудистый объем возрастает. Отличие физиологических отеков от патологических состоит в их эфемерности. Такие отеки нестойкие и легко исчезают после устранения провоцирующего фактора или в состоянии физического покоя, особенно в положении на левом боку. Это положение оптимально для работы почек и способствует улучшению пассажа мочи по мочевым путям. Физиологические отеки развиваются в различные периоды беременности примерно у 80% здоровых женщин и не требуют специального лечения.

При нормально развивающейся беременности концентрация натрия и калия в крови и выделение электролитов с мочой находятся в пределах нормы. В конце беременности натрий накапливается во внеклеточной жидкости, эквивалентно увеличивая ее объем. За время беременности в организме задерживается около 20-50 г натрия.

Эффективная осмотическая концентрация (осмоляльность) внеклеточной жидкости изменяется практически параллельно концентрации в ней натрия, который вместе со своими анионами обеспечивает не менее 90% ее осмотической активности. Поскольку содержание натрия в плазме крови при физиологической беременности равно таковому у небеременных, осмотическое давление остается нормальным.

При физиологической беременности осморегулирующая и волюмрегулирующая функция почек претерпевает противоположные изменения, направленные на адаптацию организма к новому для него состоянию. Изменения волюмрегулирующей функции почек способствует ретенции натрия и гиперволемии, что необходимо для обеспечения кровоснабжения матери и плода. Одновременно при этом осмотически активные вещества (конеч­ные продукты обмена веществ матери и плода неэлектролитной природы) усиленно выводятся почками, в основном благодаря клубочковой фильтрации.

Существенно значение в электролитном обмене калия. Этот катион располагается в основном внутри клетки (95%). Увеличе­ние содержания калия способствует пролиферации ткани. За вре­мя беременности количество калия увеличивается почти на 30%.

Регуляция водно-солевого обмена осуществляется, главным образом, альдостероном — минералокортикоидным гормоном ко­ры надпочечников и антидиуретическим гормоном гипофиза (АДГ). Оба гормона при своем взаимодействии восстанавливают нарушенный гомеостаз. Потеря организмом жидкости, гиповолемия стимулирует через объемные рецепторы секрецию альдостерона, в результате чего происходит задержка натрия в организме и повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидко­сти. Повышенная осмолярность через возбуждение осморецепторов вызывает секрецию АДГ, который, понижая диурез, задер­живает в организме воду. При этом восстанавливаются нормаль­ный уровень осмотической концентрации и общий объем воды в организме.

Среди механизмов экскреции натрия главная роль принадле­жит процессам реабсорбции. Основная масса профильтрованно­го натрия реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев почек. В дистальных отделах путем факультативной реабсорбции происходит регуляция натрийуретической функции почек. Эту регуляцию осуществляет альдостерон. Хотя на канальцевую реабсорбцию натрия, наряду с альдостероном, могут влиять изменения в нервной системе, уровни вазопрессина и окситоцина, все же ос­новным регулятором этого процесса является альдостерон.

Существует мнение, что в экскреции почками натрия, кроме изменения фильтрационного заряда натрия и альдостерона, при­нимает участие еще один — «третий» — фактор. По его способно­сти усиливать экскрецию натрия его назвали натрийуретическим фактором. Появляясь в крови при увеличении объема внеклеточ­ной жидкости, он усиливает выведение из организма натрия, уг­нетая проксимальную реабсорбцию. В ответ на увеличение вне­клеточного пространства происходит угнетение натрийуретической реакции почек. Это, а также ретенция натрия почками в процессе беременности, свидетельствуют о нарушениях волюмрегуляции и в определенной степени обусловлены изменением про­дукции или активации натрийуретического фактора.

Осмотическое давление внутренней среды очень устойчиво. Это постоянство обеспечивается регуляцией не только натрийуреза, но и гидроуреза. Гидроурез совершается при помощи антиди­уретической системы, основным элементом которой является осморегулирующий рефлекс. Изменения осмотического давления в жидкостях организма возбуждают осморецепторы переднего ги­поталамуса, откуда сигнал передается на нейрогипофиз, регули­рующий увеличение или уменьшение выделения вазопрессина. В результате этого жидкость выделяется из организма или, наобо­рот, задерживается в нем.

Сахар в моче определяется преимущественно в пер­вой половине беременности. После родов глюкозурия быстро ис­чезает, в то время как лактозурия отмечается почти у всех жен­щин. Причиной глюкозурии беременных является увеличение клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей максималь­ную реабсорбцию ее канальцами, поскольку канальцевая реабсорбция глюкозы либо остается неизменной, либо несколько уменьшается. Глюкозурия беременных не является симптомом сахарного диабета (нарушение углеводного обмена отсутствует, содержание сахара в крови нормально). Лактоза продуцируется, главным образом, в молочной железе. В кишечнике новорожден­ного происходит ферментативный гидролиз лактозы на фруктозу и галактозу, из которых синтезируются глюкопротеиды и глюколипиды. Лактоза не реабсорбируется почечными канальцами, по­этому она часто определяется в моче, особенно в период лактации.

Во время беременности из организма в повышенном количе­стве выделяются с мочой аминокислоты (гистидин, аргинин, тре­онин и глицин), в меньшей степени лизин и фенилаланин и незна­чительно метионин, валин, изолейцин и лейцин. Особенно велика экскреция гистидина. Повышение его уровня в моче служило в свое время даже тестом на наличие беременности.

Почки участвуют в поддержании кислотно-щелочного балан­са организма путем регуляции реабсорбции и секреции бикарбо­ната, аммиака и титруемой кислоты. НСО почти полностью реаб­сорбируется, а при образовании избытка экскретируется с мочой.

Выделение почками нелетучих кислот сопровождается реабсорбцией катионов, при этом место натрия занимает ион водорода, по­ступивший в просвет нефрона. Концентрация ионов водорода в моче может быть в 800 раз больше, чем в плазме крови, значитель­но увеличивая кислотность мочи. Почки экскретируют около 100 мэкв нелетучих кислот, а при умеренном: компенсированном ме­таболическом ацидозе, свойственном беременности, еще больше. Аммиак диффундирует в просвет нефрона, где соединяется с ио­ном водорода и превращается в ион аммония, замещающий реабсорбируемый натрий.

Наиболее частым и ранним проявлением нарушения кислот­но-щелочного состояния при болезнях почек является ацидоз. Он особенно выражен у больных хроническим пиелонефритом, по­скольку это заболевание связано преимущественно с поражени­ем канальцев почек. Секреция аммиака и водородных ионов, за­висящая от функции канальцев, у больных пиелонефритом сни­жается чаще и в большей степени, чем при гломерулонефрите. При разных формах гломерулонефрита ацидоз бывает выражен в различной степени. У больных хроническим гломерулонефритом, протекающим с изолированным мочевым синдромом, меньше вы­ражены явления ацидоза. При нефротической и гипертонической формах гломерулонефрита в той фазе заболевания, когда функ­ция почек еще не нарушена, наблюдаются сравнительно высокие цифры секреции аммиака и водородных ионов. Ацидоз более вы­ражен и выявляется чаще при остром, чем при хроническом гломерулонефрите. Почечный ацидоз имеет сложный характер, и его нельзя объяснить только снижением кислотовыделительной функции почек.

В конце беременности, обычно после 31-й недели, функция почек изменяется в зависимости от положения тела женщины. В горизонтальном положении (на спине) уменьшается диурез, на 20% ниже становятся показатели почечного кровотока и клубоч­ковой фильтрации. Обычно это связано с развитием синдрома ни­жней полой вены. Он объясняется давлением беременной матки на нижнюю полую вену, что препятствует оттоку крови. Давление в венах ног значительно повышается, приток крови к сердцу рез­ко сокращается, вследствие чего уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление, может развиться обморочное со­стояние. Снижаются почечное кровообращение и образование мочи. Минутный диурез может уменьшиться на 60 %, выделение натрия – а 44 % и хлоридов – на 38 % по сравнению с теми же показателями при положении на боку. В ортостатике у здоровых беременных кровоснабжение и выделительная функция изменяется несущественно.

Знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения патологии почек у беременных, понимание методологических подходов современных принципов лечения с учетом влияния на плод, поможет врачам эффективно бороться с данной патологией. Именно такую проблему разрешает данное учебное пособие.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *